Twee begrippen die vaak voor veel verwarring zorgen, zijn het eigen risico en de eigen bijdrage. Omdat bij veel behandelingen die wij in onze praktijk uitvoeren, beide begrippen voorkomen, geven wij graag wat extra uitleg hierover.
Eigen risico (verplicht)
Inmiddels is het begrip eigen risico bij veel mensen bekend, omdat menigeen er al een keer mee te maken heeft gehad. Het eigen risico, betreft de eerste zorgkosten (medicijnen, behandelingen, etc.) van het kalenderjaar, die u zelf dient te betalen. In 2024 is dit een bedrag van € 385,-. Belangrijk om hierbij te vermelden is dat het eigen risico alleen verrekend wordt met kosten die u maakt, die uit de basisverzekering vergoed worden! Een aantal voorbeelden van behandelingen in onze praktijk die uit de basisverzekering vergoed worden, zijn:
- Rebasing volledige prothese.
- Reparatie volledige prothese.
- 75% van een nieuwe volledige prothese.
- Klikgebit op implantaten (en het plaatsen van de implantaten hiervoor).
Daarnaast zijn er een aantal uitzonderingen gemaakt, die niet met het eigen risico van € 385 (2024) verrekend worden, zoals een bezoek aan de huisarts of de verloskundige. Hier hoeft u niets voor te betalen.
In principe is het verplicht dat iedere Nederlander een basisverzekering bij een zorgverzekeraar afsluit. Echter zijn er uitzonderingen, waardoor sommige verzekerden het eigen risico mee kunnen verzekeren vanuit een collectieve verzekering via de gemeente waar zij wonen, bijvoorbeeld omdat zij een bijstandsuitkering hebben. In dat geval heeft u tijdens een behandeling in onze praktijk niet te maken met verrekening van het eigen risico.
Eigen risico (vrijwillig verhoogd)
Anderen kiezen ervoor om het eigen risico vrijwillig te verhogen, zodat zij maandelijks korting krijgen op hun premie. Dit wordt het vrijwillig verhoogd eigen risico genoemd en dit bedrag kan variëren. Wordt een behandeling verrekend met het eigen risico? Dan wordt het zowel verrekend met het verplicht, als het vrijwillig verhoogd eigen risico.
Eigen bijdrage
Soms moet u een eigen bijdrage betalen voor een genees- of hulpmiddel. Bijvoorbeeld 25% bij een nieuwe volledige prothese. De eigen bijdrage is dat deel van de rekening, dat u altijd zelf dient te betalen. Heeft u uw eigen risico al verbruikt? Dan kan het zijn dat u alsnog een eigen bijdrage moet betalen. De zorgverzekeraar kan een eigen bijdrage rekenen voor zorg uit de basisverzekering, maar ook voor zorg uit de aanvullende verzekering. Bij de aanvullende verzekeringen verschilt het per zorgverzekeraar, of u een eigen bijdrage heeft en hoe hoog deze is. Hoe hoog de eigen bijdrage is, staat vermeld in de voorwaarden van uw polis. Maar u kunt dit uiteraard ook altijd navragen bij de klantenservice van uw zorgverzekeraar.
Allebei betalen
Het kan voorkomen dat u zowel een eigen bijdrage als het eigen risico moet betalen. Maakt u zorgkosten waarvoor een eigen bijdrage geldt? Dan betaalt u deze eerst. De rest van de nota wordt verrekend met het verplicht en / of vrijwillig eigen risico (als u dat nog niet heeft opgebruikt). Heeft u al wel zorgkosten gemaakt en heeft u geen eigen risico meer? Dan hoeft u alleen de eigen bijdrage te betalen.
Kortom, het eigen risico kent een maximum. En u dient dit bedrag altijd eerst aan de zorgverzekeraar te betalen, voordat de zorgverzekeraar zorgkosten voor u gaat vergoeden. Daarentegen, verschilt de eigen bijdrage per zorgverzekeraar en per verzekeringspakket. Hoeveel eigen bijdrage u betaalt, hangt af van uw behoefte aan zorg waar deze eigen bijdrage voor geldt.
Voorbeeld rekensom
Om het geheel wat te verduidelijken hebben wij een voorbeeld voor u gemaakt met fictieve bedragen.
Situatie…
- Jan neemt een nieuwe volledige gebitsprothese en de kosten bedragen € 1.000,-.
- Hij is verzekerd bij Menzis met een basisverzekering en de aanvullende protheseverzekering TV1P.
- Jan heeft een verplicht eigen risico van €385 en heeft hier nog niets aan betaald of bijgedragen, omdat hij dit jaar nog geen zorgkosten heeft gemaakt.
- Jan heeft géén vrijwillig verhoogd eigen risico.
Wat krijgt Jan vergoed en wat moet hij betalen?
- Uit de basisverzekering krijgt Jan 75% vergoed, oftewel € 750.
- Zijn aanvullende protheseverzekering TV1P vergoedt zijn oorspronkelijke eigen bijdrage van 25%, oftewel € 250.
- In principe worden de totale van €1.000,- dus voor Jan vergoedt, maar toch krijgt hij een rekening van € 385 van Menzis thuisgestuurd na afronding van de behandeling. Hoe dit kan? Jan moet namelijk de eerste € 385,- aan zorgkosten die uit de basisverzekering vergoed worden, aan zijn zorgverzekeraar Menzis terug betalen, dit noemt men het verplicht eigen risico.
Stel dat Jan ook géén aanvullende TV1P verzekering zou hebben… Dan betaalt Jan niet alleen het eigen risico van € 385,-, maar ook de eigen bijdrage van 25% á € 250,-. In totaal betaalt Jan dan € 385,- (eigen risico) + € 250,- (eigen bijdrage) = € 635,- totaalkosten.
Als Jan later in het jaar nog weer medicijnen gaat halen bij de apotheek, dan hoeft Jan niet nogmaals zijn eigen risico te betalen, want die heeft hij dan al voldaan. Wel kan het zijn dat voor sommige medicijnen een eigen bijdrage geldt. Dit staat ook altijd duidelijk vermeld op de afrekening die men van de zorgverzekeraar ontvangt.
